Una de cada diez mujeres sufre cáncer de mama (es el tumor maligno no cutáneo más frecuente) y uno de los pilares de su tratamiento continúa siendo el tratamiento quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama se basa en la extirpación del tumor, mediante una tumorectomía o con la realización de mastectomía radical, y en el uso de técnicas de cirugía conservadora de la mama (asociadas o no a quimio y/o radioterapia). En el caso de las cirugías más radicales y agresivas, se produce una importante asimetría si no se asocia con una cirugía reconstructiva en el mismo tiempo o en diferido (meses después de la extirpación radical).
Actualmente, el porcentage de mamas reconstruídas es menor al de no reconstruídas y la mayoría de las reconstrucciones se realizan en diferido, lo que implica un lapso de tiempo en el que las el pecho será asimétrico. El objetivo de la reconstrucción mamaria es el de restaurar la simetría de estas pacientes, creando una “nueva mama” con unas características similares en tamaño, forma, contorno y posición a la mama sana, corrigiendo el defecto anatómico, preservando la salud y seguridad de la paciente.
¿Cuándo puedo hacerme una reconstrucción mamaria?
Recientes estudios indican que la reconstrucción mamaria es segura, no retrasa el tratamiento coadyuvante ni la detección de la recurrencia tumoral.
Dependiendo del momento de la realización de la reconstrucción, la reconstrucción mamaria se denomina inmediata o reconstructiva
Reconstrucción mamaria inmediata
El proceso reconstructivo se puede iniciar o completar en el mismo acto quirúrgico de la mastectomía. Tradicionalmente la reconstrucción mamaria se ha realizado de manera diferida. Sin embargo, la creciente evidencia de los beneficios y en particular de la seguridad del procedimiento desde el punto de vista oncológico hacen que actualmente la reconstrucción inmediata sea la 1ª opción en muchos clínicas. Entre las ventajas de la reconstrucción de mamas inmediata destacan el hecho de que incluyen mejores resultados estéticos, menor afectación psicológica de las pacientes y disminuyen los costes asociados a las múltiples reintervenciones.
Pero no todas las pacientes son buenas candidatas para la reconstrucción mamaria inmediata siendo tributarias aquellas pacientes con estadios tempranos de la enfermedad (Estadios 1 y 2).
Reconstrucción Mamaria Diferida
En este caso, se iniciará la reconstrucción mamaria en consenso con el Comité de Tumores de Mama o con el oncólogo una tiempo después de la realización de la mastectomía (de manera diferida al proceso de extirpación).
Este tipo de reconstrucción está indicada en estadios más avanzados (3 y 4) y en aquellas pacientes que, por el motivo que sea, no se encuentren en condiciones de tomar una decisión sobre el proceso reconstructivo en el momento del diagnóstico de la enfermedad. En este tipo de casos, probablemente la mejor alternativa sea realizar una reconstrucción diferida, dedicándole toda la atención inicial al proceso de erradicación del tumor.
¿Qué técnicas de reconstrucción mamaria existen?
Reconstrucción con Prótesis (con o sin expansión previa)
Se denomina reconstrucción con implante a la reconstrucción que se realiza usando una prótesis de gel de silicona para dar la forma al nuevo pecho.
Cuando es en el contexto de una reconstrucción inmediata, en ocasiones el implante podrá colocarse directamente.
Cuando es una reconstrucción diferida, se necesita asociar el uso de un expansor tisular previo a la colocación de un implante definitivo . Este tipo de reconstrucción, suele estar indicado en pacientes delgadas con pecho pequeño y que no tienen el pecho caído. Esta técnica implica al menos dos intervenciones: en la primera se procede a la colocación de un expansor tisular, ya sea de manera inmediata tras la mastectomía o diferida. Una vez las heridas han cicatrizado procedemos a rellenar el expansor gradualmente cada 1 ó 2 semanas; en una segunda cirugía, entre 3 y 6 meses después de la colocación del expansor, procedemos al segundo tiempo quirúrgico en el cual recambiamos el expansor por una prótesis anatómica de gel de silicona.
¿En qué tipo de pacientes e recomienda una reconstrucción con implantes de silicona?
Pacientes con mamas pequeñas y no caídas (ptósicas) no tributarias de reconstrucción con tejidos autólogos o que no deseen la reconstrucción con tejidos propios.
¿Cuándo no se aconseja una reconstrucción con implantes mamarios?
No se recomienda reconstrucción mamaria con implante en pacientes con tejidos muy delgados para la cobertura del implante tras una mastectomía radical. En estas pacientes, se debe valorar la reconstrucción autóloga como un colgajo de latissimus dorsi (músculo de la espalda) asociado a la colocación del implante.
Son contraindicaciones relativas de este tipo de reconstrucción, para algunos autores absoluta, es la radioterapia previa o asociada y el tabaco, ya que incrementa la incidencia de complicaciones.
¿Qué ventajas de la reconstrucción con implante de silicona?
En este tipo de reintervención, la piel expandida o conservada es sensible y tiene las mismas características en cuanto a color y textura de la piel adyacente. También se evitan complicaciones de la zona donante de los tejidos autólogos como el seroma o cicatrices de las zonas dadoras, entre otras. Así mismo, el tiempo quirúrgico y de recuperación postoperoria es más corto que en las reconstrucciones de mama con tejidos autólogos y técnicamente es más fácil.
¿Qué desventajas tiene la reconstrucción con implante mamario?
En este tipo de reintervenición, el tiempo total de la reconstrucción es más largo cuando es una reconstrucción diferida ya que implica la colocación del expansor, porceso de expansión y recambio por la prótesis definitiva y el resultado definitivo a largo plazo no suele ser tan natural, con falta de caída natural de la mama y con un envejecimiento distinto al de la mama contralateral, lo que suele condicionar futuros retoques.
¿Qué complicaciones podrían darse en las reconstrucciones mamarias mediante implante de silicona?
Las complicaciones agudas incluyen exposición del implante, infección, malposición y ruptura, se presentan en un 20% de los casos aproximadamente (en el caso de radioterapia previa el porcentaje de complicaciones puede incrementarse hasta un 60%) y suelen requerir la extracción del implante; además pueden presentarse seromas o hematomas. A largo plazo, la principal complicación es la contractura capsular, que se presenta en el 3% de las pacientes y consiste en un exceso de tejido cicatricial alrededor del implante que causa deformidad visible.
Reconstrucción con tejidos propios (autóloga)
En este tipo de recontrucción usamos como relleno tejidos o cobertura de la propia paciente que provienen de una ubicación diferente a la mama. Existen muchísimos tipos de colgajos y de procedencia diversa, pero la reconstrucción de mama se realiza principalmente con tejidos de la espalda y de la barriga. Aquí os explicamos lo más importante de los colgajos más utilizados:
Reconstrucción con tejidos de la espalda: Colgajo de Latissimus Dorsi o músculo Dorsal Ancho
Este colgajo muscular, es un colgajo muy útil por tamaño y por la proximidad de la zona a reconstruir, aportando además de piel, volumen a través de la porción muscular del colgajo. Puede ser usado en reconstrucciones parciales secundarios a tumorectomías o cuadrantectomías, o en reconstrucción por mastectomía radical ya sea para cubrir un expansor o directamente una prótesis o asociado a reconstrucción con grasa de la propia paciente (lipofilling).
¿Para quién está indicada?
La reconstrucción mamaria con colgajo muscular de dorsal ancho está indicada en:
- Fracaso previo de reconstrucción con implantes u otro colgajo
- Reconstrucción parcial de un defecto de mastectomía o nodulectomía, cuadrantectomía o tumorectomía
- Pacientes obesas
- Pacientes extremadamente delgadas
- Pacientes con contraindicación de colgajo microquirúrgico.
- En reconstrucción con implante mamario, a pacientes con colgajos cutáneos muy delgados tras la mastectomía para cubrir un implante.
¿Cuándo está contraindicado este colgajo muscular?
Intervenciones previas que puedan haber lesionado el pedículo vascular toracodorsal, como toracotomías, patologías asociadas importantes.
¿Qué ventajas tiene el Latíssimus Dorsi?
- Es un colgajo de grandes dimensiones.
- Disponible.
- Permite la reconstrucción con un implante en un solo tiempo quirúrgico.
- No requiere habilidad microquirúrgica.
¿Qué desventajas tiene la reconstrucción mediante colgajo dorsal ancho?
Deja una cicatriz importante en la zona espalda, especialmente si se incluye piel en el colgajo. Cuando va asociado a la colocación de un implante, comportará también las complicaciones inherentes a la colocación de un implante.
¿Qué complicaciones podrían darse en el postoperatorio?
Las complicaciones más importantes son las relacionadas a la zona donante se pueden presentar hematomas, seromas o cicatrices no estéticas. Así mismo existe también riesgo de necrosis parcial o total del colgajo.
Reconstrucción con tejidos de la barriga
En este tipo de reconstrucción autóloga, los diferenciaremos en función de los tejidos que se aportan así como del modo que se aporta el flujo sanguíneo.
Así, existen colgajos musculares (TRAM) y colgajos peforantes (DIEAP).
- TRAM pediculado (colgajo muscular del músculo recto abdominal): en este caso, se mantiene el vaso que irriga el colgajo en su sitio y el colgajo se rota para colocarlo en su nueva ubicación. Este colgajo fue uno de los más utilizados hace unos años, pero actualmente está en desuso por su importante comorbilidad asociada. Aún así, hay pacientes para que este tipo de reconstrucción será prácticamente la única posible en su caso, por lo que hay que tenerla en cuenta.
- TRAM microvascularizado: colgajo muscular con o sin isla cutánea en la que se seccionan los vasos que aportan la irrigación al colgajo para coserlos y empalmarlos a los vasos receptores que aportarán sangre al colgajo en su nueva ubicación. Este tipo de colgajo suele ser un colgajo DIEAP reconvertido en TRAM microvascularizado para aumentar la seguridad del colgajo (a pesar que aumente comorbilidad).
- Colgajo DIEAP (Deep inferior epigastrical perforator flap): Actualmente, la reconstrucción microquirúrgica se ha convertido en la técnica de primera elección en cualquier paciente mastectomizada, siendo el DIEP el colgajo de elección en pacientes con suficiente barriga como para poder usar este colgajo, dejando el SGAP ( para pacientes muy delgadas,con mama pequeña y basado en la arteria glútea). En el colgajo DIEAP se usa la piel de la barriga pero conservamos el músculo recto anterior y la cicatriz que queda es similar a la que veríamos en una abdominoplastia.
¿Qué ventajas tiene la reconstrucción mediante colgajo microquirúrgico de perfonante DIEAP respecto los otros colgajos?
- Mantiene intacta la musculatura abdominal, evitando las complicaciones secundarias a la debilidad muscular que suponía la utilización del músculo recto anterior.
- No sólo el resultado estético es óptimo para las pacientes en un primer momento, sino que el envejecimiento de los tejidos con el tiempo será simétrico y la caída mamaria desde un primer momento, será la más deseable.
- La cicatriz de la zona donante queda oculta bajo la ropa interior, al utilizarse el mismo patrón de abdominoplastia que en las abdominoplastias estéticas.
- Psicológicamente, la paciente siente reforzada su autoimagen al obtener un doble beneficio: reconstrucción mamaria y mejor contorno abdominal.
La principal limitación para este tipo de técnicas microquirúrgicas, es que realmente se realice por un equipo médico microquirúrgico suficientemente entrenado en este tipo de reconstrucciones.
Reducción mamaria y tumorectomía
En pacientes con mamas grandes y tumor localizado es posible adaptar de la extirpación al marcaje de una mamoplastia reductiva para tratar carcinomas en todas las regiones de la mama, siempre y cuando conservemos márgenes amplios de extirpación, con el beneficio de obtener un resultado estético similar al de la reducción mamaria convencional. Las indicaciones son las mismas de la cirugía conservadora de mama y los tratamientos coadyuvantes no están reñidos con este tipo de tumorectomía en patrón de reducción. En este caso, se realiza también una reducción contalateral, lo que disminuye el riesgo de cáncer en la mama contralateral. La recuperación es similar al de una reducción mamaria estándar, con lo cual se disminuye el tiempo total del tratamiento. La principal desventaja es que al tratar las dos mamas hay riesgo potencial de complicaciones en las dos mamas.
Reconstrucción mamaria con injertos de grasa autóloga
La técnica de lipofilling es una técnica en expansión en cirugía plástica, habiéndose iniciado su indicación casi exclusivamente en el campo de la cirugía plástica estética, cada día son más las indicaciones reparadoras siendo muy importante su papel actualmente en la reconstrucción de mama. Los injertos de grasa han demostrado ser de gran utilidad tanto para el tratamiento de las secuelas de cirugía conservadora de mama y para mejorar los resultados de la cirugía reconstructiva como para la recontrucción mamaria postmastectomía.
Consiste en sacar grasa mediente técnica de liposucción, procesado y posterior infiltración de la zona a tratar. La grasa infiltrada se comporta como un injerto de grasa prendiendo entre un 50 y 80% del volumen infiltrado.
Reconstrucción de complejo areola pezón
El paso final en la reconstrucción mamaria es la reconstrucción del complejo areola pezón. Habitualmente lo realizamos 6 a 8 semanas después de la reconstrucción. Las opciones más utilizadas para reconstruir la areola y el pezón es el tatuaje asociado a la reconstrucción del pezón mediante colgajos locales e injerto de piel de ingle para simular el cambio de textura cutánea de la areola.
Dra. Mireia Ruiz Castilla
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