Cuando un cirujano plástico se encuentra ante una paciente que requiere reconstrucción mamaria, esta reconstrucción será inmediata cuando se realice la extirpación el mismo día de la reconstrucción y diferida cuando la paciente ya viene mastectomizada. La decisión entre reconstrucción viene guiada por las características del tumor y, normalmente, se decide en consenso en el comité de mama formado por los diferentes especialistas que estarán implicados en el proceso.
¿Cuándo podemos plantear una reconstrucción de mamas con implante?
En general, esta opción puede usarse en caso todas las pacientes. Por lo general, dependerá del tamaño y forma del pecho a reconstruir. Cuando el pecho a recontruir y el contralateral están caídos, será necesario realizar técnicas de elevación mamaria asociada en ambas mamas. Sin embargo, cuando el pecho es de tamaño pequeño-moderado, se pude realizar mastectomía conservadora de piel y en consenso se decide una reconstrucción inmediata, la colocación del implante mamario puede ser una buena opción.
¿Cuáles son los implantes usados en la reconstrucción mamaria inmediata o diferida?
El tipo del implante va a ser elegido en base a las características del paciente y todos ellos van a ser, por lo general, implantes de gel de silicona con un cubierta relativamente elástica para aportar naturalidad al pecho. Existen en diferentes formas y tamaños que permiten adaptarnos mejor a la forma de cada paciente, pero a pesar de no haber fecha de caducidad, puede ser necesario un recambio de implante por su ruptura o encapsulamiento.
¿Cómo es la cirugía de reconstrucción mediante implante?
Diferenciaremos entre la cirugía de reconstrucción inmediata. y diferida:
En la reconstrucción inmediata se realiza, como hemos dicho antes, en el momento de la cirugía oncológica. El implante se coloca tras la realización de la mastectomía en un bolsillo de implantación que será retromuscular o premuscular en función de las características de la paciente y los tejidos. Puede ser necesario en este momento, asociar un tejido extra consistente en una dermis acelular en el polo inferior de la mama para optimizar resultados y evitar complicaciones diferidas. El principal beneficio de esta cirugía es la conservación del propio tejido cutáneo mamario que aporta una caída natural de la mama desde el principio.
Cuando la reconstrucción mamaria es diferida y se opta por reconstrucción con implante, la cirugía deberá realizarse al menos en 2 tiempos. En un primer tiempo colocaremos un expansor mamario con el objetivo de ganar piel para poder colocar el implante. Este expansor tiene forma de implante y se va rellenado desde el momento de la cirugía hasta su completa expansión para poder posteriormente colocar el implante de volumen óptimo en una segunda cirugía. En este caso, si se debe realizar cirugía durante la expansión se opta por diferir la cirugía de recambio de expansor por implante hasta haber finalizado la radioterapia.
¿Qué tendría que tener en cuenta si me voy a realizar una reconstrucción con implante?
Nosotros consideramos importante a tener en cuenta en la cirugía de recosntrucción con implantes los siguientes puntos:
- Recambio de implante: todo material ajeno al cuerpo puede ser susceptible de necesidad de reemplazo ya sea por deterioro, encapsulamiento, deformación o simplemente porque el otro pecho ha cambiado y se ha perdido la simetría. Al rededor del 50% de las pacientes necesitarán recambio o cirugía entre los primeros 10-20 años tras la cirugía.
- Hay que seguir realizando estudios mamarios de imagen, siendo recomendable una resonacia magnética en caso de sospecha de rotura.
Y, ¿En qué consiste la reconstrucción con tejidos propios?
Esta cirugía consiste en la reparación o reconstrucción mamaria usando tejidos propios de la paciente y los tejidos usados se conocen con el nombre de colgajos. Cuando los colgajos son trasplantados y reimplantados mediante técnicas microquirúrgicas de anastomosis arteriovenosa, hablamos de colgajos microquirúrgicos. Por otro lado, cuando los colgajos son movilizados de tejidos próximos a la mama y colocado mediante rotación se habla de tejidos pediculados. En ambos casos, la reconstrucción también puede ser inmediata o diferida pero la duración de la cirugía mediante colgajos siempre será más larga que la de la reconstrucción mediante implantes mamarios.
¿Qué consideraciones especiales debemos tener en cuenta?
- Tanto la duración de la cirugía como la recuperación serán más largas en la reconstrucción con tejidos propios.
- Por lo genera, habrá 2 cicatrices, la de la mama y la de la zona donante.
- Como hay dos localizaciones quirúrgicas, pueden también haber complicaciones en éstas: mama reconstruída y zona donante del colgajo.
- En pacientes fumadoras, habrá mayor riesgo de complicaciones isquémicas asociadas con el colgajo, siendo la peor una posible pérdida total del colgajo por isquemia.
¿Qué tipos de reconstrucciones hay?
Las reconstrucciones mediante colgajos más habituales son:
- Colgajo DIAEP: En el colgajo DIAEP se usa piel y grasa de la zona baja del abdomen con la arteria y las venas que lo nutren y drenan como colgajo libre que se moldea para darle forma de pecho. Requiere anastomosis arteriovenosa mediante microscopio, material microquirúrgico y personal especializado en la técnica como en Institut Ruiz Castilla de Hospital Quirónsalud Barcelona. En el caso de que los vasos que nutren al colgajo sean propios de la arteria epigástrica inferior el nombre del colgajo será SIEA pero el colgajo será el mismo.
- Colgajo de músculo dorsal ancho: El colgajo de músculo dorsal ancho a menudo se usa junto con un implante de seno o con lipotransferencia grasa que explicaremos más adelante. En esta técnica, se traspasa el músculo la piel y la grasa de la parte posterior y superior-media de la espalda hacia el pecho para su reconstrucción. El objetivo será el aporte de naturalidad y mejorar la calidad de los tejidos que quedarán en la mama.
- Colgajo GAP: En este tipo de cirugía el tejido que se usa para reconstruir es de los glúteos mediante técnica microquirúrgica. Esta técnica se usa en pacientes que no tienen barriga o tienen cirugías previas que contraindican otro tipo de colgajo microquirúrgico. El volumen será, por lo general, más pequeño que en la reconstrucción mediante DIEAP por lo que se indica en volúmenes mamarios pequeños.
- Colgajo TUG (grácil superior transversal): Una opción más reciente para aquellas mujeres con volúmenes pequeños mamarios o delgadas en las que no se pueden o no quieren usar los colgajos TRAM o DIEP. El tejido se obtiene ca lo largo del pliegue inferior de los glúteos hasta el muslo interior y se trasplanta mediante técnica microquirúrgica.
Y, ¿Qué es la lipotransferencia grasa?
Esta técnica se puede plantear sola o como complemento a cualquiera de las anteriores técnicas, con el objetivo de mejorar el resultado. La grasa se obtiene mediante liposucción, se limpia y se implanta en la nueva zona mediante un material quirúrgico específico.
Y entonces, ¿Qué es mejor?
Siempre que podamos y la paciente lo acepte, optamos por reconstrucción con tejidos propios que aportan naturalidad, durabilidad y muy buena calidad reconstructiva y de simetrización. SIn embargo, habrá pacientes que sólo tendrán la opción de reconstrucción mediante tejidos propios, otras serán candidatas en primera opción a reconstrucción con implante y un tercer grupo de pacientes pueden ser buenas candidatas a ambos procedimientos. En este tercer grupo, la decisión va a estar consensuada con la paciente y la duración del procedimento, la durabilidad de la reconstrucción y la existencias de otras cicatrices en el caso de reconstrucción mediante tejidos propios suelen ser factores claves a la hora de decidir.